一、中标承保单位
中国太平洋财产保险股份有限公司湖南分公司
二、保险期限
2025年1月1日0时至2025年12月31日24时
三、保险范围
为教职工提供疾病、意外伤害住院医疗保障；大病住院医疗保障；意外身故及残疾保障；意外伤害医疗保障。
四、保险责任
保险责任 |
保险金额 |
给付定义及给付标准 |
疾病、意外伤害住院医疗保障 |
35000元／人·年 （无观察期） |
湖南省2025年度医保中心基本医疗保险封顶线以下，每次免赔450元。在本保险有效期间内，发生的住院医疗费用中剔除医保已报销金额、全自费后合计报销比例92%。特殊病种包干治疗不在保险责任范围之内。 |
大病住院医疗保障 |
150000元／人·年 （无观察期） |
超过湖南省2025年度医保中心基本医疗保险封顶线最高限额并进入医保中心大病医疗互助保险的，其中的自付部分报销比例为85%。（即大病住院医疗保障只报销大额一段部分，其余全自费、门槛费等部分不在赔偿范围内） |
退休教职工意外身故及残疾保障 |
20000元／人·年 |
伤残鉴定标准：劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB／T16180—2014） |
在职教职工意外身故及残疾保障 |
50000元／人·年 |
意外医疗保障 |
3000元／人·年 |
被保险人因意外伤害在二级及以上非营利性医院进行门急诊，保险人对医保范围内可报销部分扣除每次免赔额50元后按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。 |
特别约定 |
1、在当地社会基本医疗保险管理机构指定或认可的医疗机构进行的治疗保险人均承担保险责任（单纯康复、理疗不属于保险责任）。 2、对于个别有争议的案件，保险人有权进行调查、核实情况，如不属于保险责任，保险人可拒绝赔付。 |
五、申请材料
1.疾病、意外伤害住院理赔：①被保险人身份证复印件（正反面）②病历或出院记录（原件）③疾病诊断书（原件）④住院费用结算单（原件）⑤住院费用总发票（原件）⑥被保险人银行卡或存折复印件（正反面）。
2.意外伤害门诊理赔：①被保险人身份证复印件（正反面）②门诊病历本、检查报告单（原件）③门诊医疗费用原始发票及费用明细清单（原件）④意外伤害事故单位证明（原件）⑤被保险人银行卡或存折复印件（正反面）。
六、责任免除
1.对发生意外伤残或身故的保险事故：凡因疾病去世或因意外原因诱发身体疾病所导致的伤残或去世，不属于本保险意外伤害的责任范围；
2.疾病住院中属于特殊病种包干治疗不予理赔；
3.单纯康复、理疗不属于保险责任；
4.对于个别有争议的案件，保险人有权进行调查、核实情况，如不属于保险责任，保险人可拒绝赔付。
七、理赔时间
理赔材料原则上应在出院后90日内交校工会初审。承保公司每月月底来校收取一次理赔申请材料。
八、联系方式
工会王老师，办公地点：一办公楼3楼316室，联系电话：85258208。
承保公司高级客户经理刘焰彪，联系电话：13723888909。
工会
2025年2月
